По данным о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ) за 2006 год, в структуре финансовых расходов по видам медицинской помощи расходы на оказание стационарной помощи составили 60,4% от общего объема расходов [1]. Большая затратность государственных средств в оказании населению стационарной медицинской помощи ведет к необходимости внедрения и использования наиболее эффективных методов ее оплаты. Для решения задачи выбора метода оплаты стационарной помощи важен тот факт, что 85,3% больничных учреждений от числа принявших участие в реализации ПГГ в 2006 году работали в системе ОМС. Данное обстоятельство позволяет обосновать выбор наиболее эффективной методики оплаты услуг стационарных учреждений с возможностью ее распространения во всех регионах Российской Федерации.


На сегодняшний день в большинстве субъектов Российской Федерации оплата медицинской помощи стационарным учреждениям здравоохранения производится по укрупненным единицам объемов медицинской помощи по видам (койко-день - в стационаре, пациенто-день - в дневных стационарах). Реже используются способы оплаты, ориентированные на результат (за больного, за заболевание и т.д.).


Широко распространенными во всем мире методами оплаты стационарной медицинской помощи являются [3, 5, 6, 8]:

  • по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)
  • за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
  • по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)
  • по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
  • за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

Каждый из перечисленных методов имеет как свои преимущества, так и недостатки. При сметном финансировании у больничного учреждения нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств, отсутствие полного контроля за приписками, стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам, а также сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам [5, 6, 7, 8].


Оплата за услуги является наиболее затратным и наименее поддающимся контролю методом, который ведет к резкому увеличению расходов на стационарную помощь. Оплата за койко-день ведет к тому, что больницы постепенно превращаются в социальные учреждения, где персоналу выгодно, чтобы пациенты находились в больнице как можно дольше и с наиболее легкими заболеваниями. Оплата за пролеченного больного является достаточно прогрессивным методом, стимулирующим врачей интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, сокращать сроки госпитализации, повышать качество помощи. Но его использование требует определенной готовности и медицинских учреждений, и плательщиков к определенным способам администрирования, контроля за обоснованностью назначаемого лечения [3, 5, 8].


Оплата услуг за законченный случай госпитализации производится по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты). При этом дифференциация тарифов в разных субъектах производится как по профилям отделений стационара, так и по нозологическим формам (группам нозологических форм).


Одним из направлений пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, реализуемого в 21 субъекте Российской Федерации в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье», является введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата. Задачами выполнения направления выбраны: унификация оказанных объемов и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации, независимо от места проживания, внедрения единых федеральных стандартов оказания медицинской помощи, что в свою очередь влечет к выполнению стандартов оснащенности материально-техническим и кадровым потенциалом лечебно-профилактические учреждения, а также - реализация публичных обязательств государства в сфере здравоохранения по оказанию гражданам доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи на основе единого стандарта, действующего на всей территории Российской Федерации [4].


В мероприятиях по направлению в 2007 г. приняли участие пятнадцать субъектов Российской Федерации, в числе которых: Астраханская, Белгородская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Калужская, Ленинградская, Самарская, Свердловская Томская области, Республики Татарстан и Чувашия, Краснодарский и Хабаровский края, а также Ханты-Мансийский автономный округ.


В качестве индикаторов мониторинга и оценки выполнения направления пилотного проекта были установлены:

  • число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, оснащенных в соответствии с утвержденным федеральным табелем оснащения;
  • число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, внедривших федеральные стандарты медицинской помощи;
  • доля реестров счетов за объемы оказанной медицинской помощи, сформированных на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по федеральным стандартам медицинской помощи, с учетом конечного результата;
  • число учреждений, размещающих по государственному заданию услуги немедицинского характера (привлечение внешних исполнителей) из общего числа учреждений здравоохранения;
  • число учреждений негосударственной формы собственности, в которых размещается государственное задание (шт.) из общего числа учреждений здравоохранения, в которых размещено государственное задание;
  • доля необоснованных госпитализаций от общего числа госпитализаций

Для решения задач направления уполномоченными органами пилотных субъектов разрабатываются и утверждаются региональные стандарты помощи на основе федеральных стандартов. В большинстве территорий расчеты нормативов финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, производились в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым [2]. В Калужской области для перехода на финансирование стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе региональных стандартов медицинской помощи, областным фондом обязательного медицинского страхования приобретен программный комплекс «Расчет стоимости медицинских услуг». Расчет стоимости медико-экономических стандартов (МЭС) проводится в целом по отделениям в сравнении с расходами при существующем способе оплаты и при введении МЭС. В настоящее время оплата стационарной медицинской помощи производится по однородным группам заболеваний (ОГЗ), переход на оплату по МЭСам проводится поэтапно по отделениям, по мере их подготовки. С февраля 2008 г. эндокринологическое отделение областной больницы перешло на оказание стационарной помощи по рассчитанным на основе федеральных стандартов МЭСов (10 нозологий). Оплата оказанной в отделении помощи производится страховой медицинской организацией (СМО) на основе ОГЗ, возникающая разница по медикаментам, параклинике оплачивается отделению за счет средств пилотного проекта, получаемых больницей.


В системе здравоохранения Белгородской области разработаны и внедрены территориальные стандарты на медицинские услуги. Оплата медицинской услуги в стационарах осуществляется по законченному случаю по утвержденным тарифам на базе медико-экономических стандартов по основным нозологическим формам заболеваний. На сегодняшний день на региональном уровне внедрено 2 федеральных стандарта стационарной , 14 амбулаторно – поликлинической помощи, кроме того, внедрено 642 региональных стандарта для взрослого населения и 519 для детского населения по 4049 взрослым и 3972 детским заболеваниям и состояниям. Оплата медицинской помощи осуществляется по разработанным и внедрённым стандартам.


В Астраханской области оплата по МЭС не ведется в связи с долговременной стадией принятия разработанных медицинских стандартов на уровне департамента Здравоохранения. Действующие региональные стандарты «морально» устарели и учитывают не все новые технологии лечебно-диагностического процесса. На сегодняшний день в работе 415 стандартов по кардиологии, оториноларингологии, офтальмологии, камбустиологии, неврологии, эндокринологии гинекологии, пульмонологии, урологии, проктологии. 21 стандарт медицинской помощи детям по проктологии, оториноларингологии, офтальмологии утверждены приказом министерства здравоохранения Астраханской области №19-Пр от 06.02.2008. При разработке стандартов за основу приняты федеральные стандарты медицинской помощи и Национальный стандарт протокола ведения больных, утвержденный приказом Ростехрегулирования.


Департаментом здравоохранения Вологодской области издан приказ № 471 от 17.07.2007 по адаптации МЭСов и разработаны методические рекомендации по их расчету. В работе находятся 140 медицинских стандартов, рассчитано 5 медико-экономических стандартов (острый инфаркт миокарда, ревматоидный артрит, катаракта, пневмония, ожоги). Расчеты нормативов финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, производятся в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым.


В настоящее время Министерством здравоохранения Калининградской области совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области продолжается работа по разработке и внедрению стандартов оказания медицинской помощи, совершенствованию механизмов персонифицированного учета, контроля качества медицинской помощи:

  • приняты и утверждены 285 федеральных стандартов по оказанию амбулаторно–поликлинической помощи на основании приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по 200 нозологиям МКБ-Х;
  • разработано 824 стандарта лечения и диагностики различных заболеваний, в том числе внедрено 699 региональных стандартов лечения.
  • подготовлен справочник «Простых и сложных медицинских услуг» с учетом регламентированного времени на реализацию услуги медицинским персоналом лечебно- профилактического учреждения.

С 1 января 2008 года внедрена оплата лечения в стационаре за законченный случай стационарного лечения по нозологическим формам МКБ-10 (согласно порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области).


Банк моделей медицинских услуг Краснодарского края содержит более 14 тыс. стандартов оказания поликлинической, стационарной помощи, и медицинской помощи в дневных стационарах. Однако, учитывая, что работа по разработке и внедрению территориальных стандартов проводится с 1995 года, в настоящее время в рамках реализации пилотного проекта осуществляется переработка стандартов и их оптимизация к федеральной номенклатуре. В этой работе принимают участие специалисты Краснодарского края, Самарской области и Республики Татарстан. При государственном учреждении здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края организован отдел стандартизации, на базе которого проводится работа по формированию стандартов медицинской помощи. Созданы 33 рабочие группы по направлениям стандартизации медицинской помощи в крае. Разработан алгоритм формирования групп «Банка медицинских услуг» по нозологическим формам в соответствии с кодами МКБ-10.


Выделение на основе МКБ-10 нозологических групп позволило определить приоритетные направления в переработке региональных стандартов на основе существующих требований. По каждому заболеванию определен обязательный перечень лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также – требования к условиям оказания медицинской помощи.


В Ленинградской области разработано 40 стандартов оказания медицинской помощи. Для валидизации стандартов оказания медицинской помощи выбраны ЛПУ пяти муниципальных районов. Проведена валидизация 35 стандартов. По 11 нозологиям: гастрит, гоноартроз, коксартроз, гастроэзофагит - рефлюксная болезнь, артериальная гипертония, острый инфаркт миокарда, гипотиреоз, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, острый бронхит согласована оплата с территориальным фондом ОМС. Решением межведомственной комиссии (МВК) с 01 апреля 2008 года финансирование учреждений по этим нозологиям проводится по выполнению медико-экономических стандартов.


В рамках поэтапного перехода на оказание медицинской помощи по стандартам лечения Министерством здравоохранения Республики Татарстан подготовлен проект приказа о введении с 1 апреля 2008 года в круглосуточных стационарах медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, оплаты медицинской помощи по стоимости стандартов лечения больных пневмонией по расширенному перечню кодов МКБ-10. Стоимость лечения по рассчитанным стандартам включает в себя стоимость диагностики и медицинских услуг при лечении больного по всем статьям затрат экономической классификации (за исключением затрат на капитальный ремонт), стоимость медикаментов, используемых для лечения больного согласно федеральных стандартов, а также стоимость питания пациентов.


В Свердловской области в целях единой методологии проведения работы по расчетам стоимости стандартов медицинской помощи Министерство здравоохранения Свердловской области использует Методику расчета финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, как программный продукт в автоматизированном режиме, подготовленный МИАЦ РАМН и рекомендованный к использованию Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России. Для расчетов медико-экономических стандартов разработаны порядка 400 проектов территориальных стандартов медицинской помощи по терапии, педиатрии, хирургии, акушерству-гинекологии. Разработаны и направлены в ЛПУ, участвующие в пилотном проекте Методические рекомендации расчета затрат на медицинские услуги в рамках пилотного проекта по повышению качества услуг в здравоохранении. С марта 2008 г. в 3 пилотных учреждениях, различного сертификационного уровня, расчет финансовых затрат производится на основе данных о расходах учреждений за 2007 год. Подготовлена программа для осуществления расчета расходов на лекарственные средства, препараты крови и ее компоненты, лечебные питательные смеси, используемые при лечении конкретной нозологии, указанных в стандартах медицинской помощи.


К разработке стандартов Ханты-Мансийского автономного округа привлечены специалисты (клиницисты) из числа профессорско-преподавательского состава Сургутского государственного университета - медицинского института. Окружным фондом обязательного медицинского страхования разработан программный продукт по формированию электронной модели стандартов оказания медицинской помощи.


Общее количество проектов стандартов медицинской помощи в Ханты – Мансийском автономном округе – Югре в условиях стационара по условиям конкурса составило 788, включающие более чем 2000 нозологические формы. Дополнительно в перечень проектов стандартов, необходимых к разработке, включены наиболее часто встречаемые заболевания в условиях стационара по кожновенерологическим заболеваниям в количестве (61 заболевание).


С 1998 года в ЛПУ Чувашской Республики используются в работе более 500 территориальных стандартов объемов диагностики и лечения, критерии законченного случая. Данные стандарты регламентируют виды и объемы лабораторно-диагностических исследований, медикаментозного лечения, реабилитационные мероприятия при различных нозологиях с отражением этапности оказания медицинской помощи. По мере поступления утвержденных приказами Минздравсоцразвития России стандартов ведения больных, временные региональные стандарты заменяются федеральными. В 2007 году рассчитана стоимость 120 стационарных клинико-экономических стандартов по имеющимся федеральным протоколам. На основании произведенных расчетов стоимости региональных медико-экономических стандартов внесены соответствующие изменения в Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике. С 01.12.2007 года оплата стационарной медицинской помощи по 10 самым распространенным нозологиям осуществляется в соответствии с полными нормативами финансовых затрат с учетом конечного результата.


При оценке хода выполнения направления пилотного проекта были выявлены трудности субъектов по адаптации федеральных стандартов, которые в большинстве ориентированы на использование федеральными специализированными клиниками (при оказании высокотехнологичной медицинской помощи) и специализированными клиниками субъектов (областные, краевые). В числе наиболее общих проблем следующие:

  • отсутствие единых норм и требований, используемых при формировании стандартов оказания медицинской помощи;
  • отсутствие электронной модели формирования стандартов медицинской помощи;
  • отсутствие единой, официально утверждённой, методики расчёта стоимости стандарта медицинской помощи и единой автоматизированной программы стоимости стандарта;

Согласно проведенному анализу результатов выполнения направления пилотного проекта необходимо на уровне Министерства здравоохранения и социального развития разработать и утвердить процедуру адаптации федерального стандарта для регионального уровня.


Стандартизация оплаты стационарных услуг на основе медико-экономических стандартов оказанной медицинской помощи даёт возможность исчислять реальную стоимость медицинских услуг и служит информационной основой для формирования программы контроля и управления качеством медицинской помощи на уровне лечебного учреждения, органа управления здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.


Список литературы:

  1. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году.  http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112
  2. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), от 10.11.1999 г. N 01-23/4-10
  3. Татарников М.А. Основные этапы и перспективы реформирования Российского здравоохранения.//"ГлавВрач", 2006, N 12.
  4. Приказ ФФОМС от 16.07.2007 N 151 "О мониторинге пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.08.2007 N 9970).
  5. С.В.Шишкин, В.А.Чернец, Г.Е.Бесстремянная. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России //"Ремедиум", 2007, N 1.
  6. Семенов В.Ю. "Способы оплаты медицинских услуг"//"ГлавВрач", 2007, N 4.
  7. Елагин Е.В. и др. Роль экономической составляющей обязательного медицинского страхования в совершенствовании медицинской помощи. // "ГлавВрач", 2007, N 8.
  8. Пирогов М.В. Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации//"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2008, N 2.

Авторы: Обухова О.В., Базарова И.Н., Гавриленко О.Ю.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Источник: vestnik.mednet.ru