Справочник » КО-ТРИМОКСАЗОЛ

КО-ТРИМОКСАЗОЛМеждународное непатентованное название. Ко – тримоксазол.

Основные синонимы. Апо-Сульфатрим, Бактрим, Бактрим форте, Берлоцид, Берлоцид 240, Бикотрим, Бисептин, Бисептол, Гросеп-тол, Двасептол, Дуо-Септол, Ко – тримоксазол, Ко – тримоксазол – ICN, Ко – тримоксазол – Акри, Ко – тримоксазол – Биосинтез, Ко – тримоксазол – Ривофарм, Ко – тримоксазол – Тева, Ко – тримоксазол – 480, Котрифарм, Ориприм, Ранкотрим, Септрин, Суметролим, Циплин.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).

Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Ко-тримоксазол является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, активен в отношении следующих микроорганизмов: стрептококки (гемолитические стрептококки более чувствительны к пенициллину), стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка (включая энтеротоксогенные штаммы), сальмонеллы (включая S.typhi и paratyphi), холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, Haemophilus influenzae (включая ампициллин-устойчивые штаммы), листерии, норкардия, Bordetella pertussis, энтерококк, клебсиеллы, протей, клостридии, пастереллы (в том числе возбудитель туляремии), бруцеллы, микобактерии лепры, Citrobacter, Enterobacter, Legionella pneumopnia, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Ps.aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella (flexneri и sonnei), Yersinia, Morganella, Pneumocystis carini; возбудителей трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза; простейших: плазмодии малярии, токсоплазмы, патогенные грибы, актиномицеты, кокцидии, гистоплазмы, лейшмании.

Устойчивы к препарату: коринебактерии, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы.

Краткие сведения о доказательствах эффективности лекарственных средств. Уровень убедительности доказательств А. Доказана высокая эффективность при внебольничных инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящего тракта, кишечных инфекциях, эффективен для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных. Уровень убедительности доказательств В для применения при пневмоцистной пневмонии при иммунодефиците.

Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Цена за 1 таблетку (480 мг) от 0,54 до 1,99 руб.[1]; за 1 таблетку (120 мг) от 0,41 до 0,78 руб.[2].

Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Комбинированный антимикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках. Триметоприм потенциирует действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую - активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.

Оба компонента быстро и почти полностью абсорбируются в кишечнике. Cmax в крови достигается через 1-4 часа, антибактериальная концентрация сохраняется в течение 7 ч; спустя 24 ч после однократного приема в плазме определяются небольшие количества. Равновесная концентрация в плазме регистрируется через 2-3 дня. 44% триметоприма и 70% сульфаметоксазола находятся в связанном с белками состоянии. Оба вещества биотранс-формируются в печени (ацетилирование, глюкуронирование) с образованием неактивных метаболитов; равномерно распределяются в организме; проходят через гистогематические барьеры, создают в легких и моче кон-центрации, превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха, спинномозговой жидкости, в желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Имеют одинаковую скорость элиминации, Т1/2 – 10-11 ч. У детей Т1/2 существенно меньше, чем у взрослых и зависит от возраста: до 1 года – 7-8 ч, 1-10 лет – 5-6 ч. У пожилых и пациентов с нарушением функции почек Т1/2 увеличивается. Выводятся почками в форме метаболитов и в неизмененном виде (50-70% триметоприма и 10-30% сульфаметоксазола) посредством гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции.

Показания. Уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, гонорея (мужская и женская), пневмония, пневмоцистная пневмония, воспаление среднего уха, синусит; брюшной тиф, паратиф, сальмонеллезоносительство, холера и дизентерия; пиодермия, абсцессы и раневые инфекции, остеомиелит, бруцеллез (острый), септицемия, сепсис, менингит, остеоартикулярные инфекции.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, апластическая анемия, агранулоцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, беременность, лактация, В12-дефицитная анемия, детский возраст (до 2-мес – для перорального, до 6 лет – для парентерального введения), гипербилирубинемия у детей.

Критерии эффективности. Микробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому перед применением антибиотика определяют чувствительность к нему выделенных возбудителей.

Клинические: ранние (1 – 2 суток) – субъективная оценка больного о результатах лечения, температурная реакция; поздние – подтверждение эрадикации возбудителя, лабораторные и инструментальные подтверждения выздоровления.

Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Внутрь: взрослым и детям старше 12 лет: таблетка удвоенной дозировки (160 мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола = 960 мг) или 2 таблетки для взрослых (480 мг) два раза в день. Детям младше 12 лет: 6–12 лет: 10 мл суспензия для детей (480 мг) или таблетка для взрослых два раза в день; 6 мес–5 лет: 5 мл суспензия для детей (120 мг); 6 недель–5 месяцев: 2,5 мл суспензии для детей (60 мг).

Внутривенно: перед введением препарат необходимо растворить в следующих пропорциях: 1 ампула с 5 мл раствора для инфузий на 125 мл, 2 ампулы (10 мл) на 250 мл, 3 ампулы (15 мл) на 500 мл инфузионного раствора. Растворение препарата должно производиться непосредственно перед его введением. В случае появления помутнения или кристаллизации раствора до или во время инфузии смесь считается непригодной для употребления; введение препарата следует прекратить немедленно.

Ко-тримоксазол для инфузий при растворении по схеме, указанной выше, совместим со следующими растворителями: декстроза для внутривенных инфузий 5% и 10%; левулоза для внутривенных инфузий 5%; хлористый натрий для внутривенных инфузий 0,9%; смесь 0.18% хлористого натрия и 4% декстрозы для внутривенных инфузий; 6% декстран 70 для внутривенных инфузий в 5% декстрозе или в физиологическом растворе; 10% дeкстран 40 для внутривенных инфузий в 5% декстрозе или в физиологическом растворе, растворе Рингера для инъекций.

Продолжительность внутривенного введения составляет примерно 1-1,5 ч (должна согласовываться с потребностями больного в жидкости: когда необходимо ограничение в объеме вводимой жидкости, ко-тримоксазол для инфузий может вводиться в более высоких концентрациях - одна 5 мл ампула в 50-75 мл 5% раствора декстрозы в воде.

Внутривенное введение: Взрослые и дети старше 12 лет: 2 ампулы (10 мл) каждые 12 ч. Дети младше 12 лет: Рекомендованная суточная доза составляет примерно 6 мг/кг триметоприма и 30 мг/кг сульфаметоксазола, назначаемая двумя равными дробными дозами. У детей в возрасте: 6-12 лет: 5 мл каждые 12 ч; 6 мес-5 лет: 2,5 мл каждые 12 ч; 6 недель-5 мес: 1,25 мл каждые 12 ч. При тяжелых инфекциях во всех возрастных группах доза может быть увеличена на 50%. Лечение следует продолжать до тех пор, пока у больных в течение 2 дней не будут наблюдаться симптомы заболевания (в большинстве случаев не менее 5 дней). При возможности переходят на пероральную терапию, особенно, в тех случаях, когда требуется длительное лечение.

Внутримышечное введение: Взрослые и дети старше 12 лет: 1 ампула (3 мл) каждые 12 ч, дети 6-12 лет: 1/2 ампулы (1,5 мл) каждые 12 ч (6 мг/кг триметоприма и 30 мг/кг сульфаметоксазола в сутки). Ко-тримоксазол для внутримышечных инъекций не назначается детям младше 6 лет из-за небольшой мышечной массы. Может возникнуть необходимость небольшого изменения дозировки при лечении детей, вес которых приближается к верхней границе нормы для их возраста и роста. Обычно стандартная дозировка не назначается более 5 дней подряд. При тяжелых инфекциях во всех возрастных группах суточная доза увеличивается на 50% и вводится дробными дозами 2 или 3 раза в день. Большее увеличение суточной дозы не рекомендуется. Максимальная суточная доза препарата не должна вводиться более 3 дней подряд.

Пневмоцистная пневмония: 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, разделенные на два или более введения. По возможности скорее следует переходить на пероральную терапию. Общая длительность лечения около 2 недель. Для достижения максимальной эффективности постоянная концентрация триметоприма в плазме или сыворотке крови должна поддерживаться на уровне 5 мкг/мл или выше. При данном заболевании ко-тримоксазол внутримышечно не назначается из-за невозможности введения объема жидкости, содержащей требуемую дозу.

Острый бруцеллез: первоначально используют более высокую дозу по сравнению со стандартной (предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение). Лечение следует продолжать в течение по крайней мере 4 недель; благоприятный эффект могут дать повторные курсы.

Малярия, вызываемая Р.falciparum: в качестве альтернативы пероральному приему, могут назначаться внутривенные инфузии (4 ампулы 2 раза в день) на протяжении 2 дней. Детям потребуется соответственно сниженная доза. Для достижения более высоких концентраций в спинно-мозговой жидкости препарат вводится внутривенно (4 ампулы в 200 мл растворителя). Длительность инфузии составляет около 60 мин, кратность - 2 раза в день.

Передозировка. Анорексия, тошнота, рвота, слабость, боли в животе, головная боль, сонливость, гематурия и кристаллурия.

Лечение: промывание желудка, введение жидкости, коррекция электролитных нарушений. При необходимости – гемодиализ.

Предостережения и информация для медицинского персонала. При длительных (свыше месяца) курсах лечения необходимы регулярные анализы крови, поскольку существует вероятность возникновения гематологических изменений (чаще всего клинически асимптомных). Эти изменения могут быть обратимы при назначении фолиевой кислоты (3-6 мг/сут.), что существенно не нарушает анти-микробной активности препарата; при этом необходим контроль состояния печени и почек.

Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При клиренсе креатинина свыше 25 мл/мин используют стандартную дозу; 15-25 мл/мин можно использовать стандартную дозу в течение максимум 3 дней, затем половину стандартной дозы. При клиренсе креатинина менее 15 мл/мин лечение допустимо, если проводится гемодиализ (можно назначать половину стандартной дозы). Желательно определять концентрацию сульфаметоксазола в плазме каждые 2-3 дня непосредственно перед очередным вливанием. Если концентрация сульфаметоксазола превышает 150 мкг/мл, лечение должно быть прервано до тех пор, пока она не снизится ниже 120 мкг/мл. Особая осторожность должна проявляться при лечении пожилых больных или больных с подозрением на исходную нехватку фолатов. Назначение фолиевой кислоты целесобразно также при длительном лечении высокими дозами препарата. Для профилактики кристаллурии рекомендуется поддерживать достаточный объем выделяемой мочи. Вероятность токсических и аллергических осложнений сульфаниламидов значительно увеличивается при снижении фильтрационной функции почек. Нецелесообразно также на фоне лечения употреблять пищевые продукты, содержащие в больших количествах пара – аминобензойную кислоту - зеленые части растений (цветная капуста, шпинат, морковь, помидоры, бобо-вые).

С осторожностью препарат используют при возможном дефиците фолиевой кислоты (в том числе у пожилых, больных хроническим алкоголизмом, при синдроме мальабсорбции – в этих случаях при пониженной массе тела показано дополнительное назначение фолиевой кислоты), отягощенном аллергологическом анамнезе, бронхиальной астме, нарушениях функции печени и щитовидной железы.

Риск развития побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом. Одновременное назначение фолиевой кислоты ВИЧ-инфицированным пациентам повышает вероятность развития резистентности к сульфаниламидам у штаммов Pneumocystis carinii.

Побочные эффекты и осложнения. Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия), холестаз, повышение активности “печеночных” трансаминаз, псевдомембранозный энтероколит, гепатонекроз; кожно-аллергические реакции (лихорадка, миокардит, зуд, фотосенсибилизация, сыпи), нейтропения, тромбоцитопения, полиморфная буллезная эритема (синдром Стивенс-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). При внутривенном введении больших доз препарата больным с сердечно-легочными заболеваниями - возможны: перегрузка объемом, тромбофлебит (в месте венепункции), боль в месте инъекции, интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, уремия. При приеме сульфаметоксазола - полиурия, гипогликемия, нарушение функции внешнего дыхания (бронхоспазм).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Одновременное назначение пириметамина для профилактики малярии (в дозах, превышающих 25 мг/нед) может привести к развитию мегалобластной (фолиеводефицитной) анемии. У пожилых больных, одновременно принимающих диуретики (чаще тиазиды), увеличивается риск развития тромбоцитопении. Увеличивает антикоагулянтную активность непрямых антикоагулянтов, снижает интенсивность печеночного метаболизма дифенина и удлиняет его Т1/2 на 39%. Одновременное применение с рифампицином примерно через неделю приводит к сокращению Т1/2 триметоприма. Снижают эффективность одновременный прием препаратов, в процессе метаболизма которых образуется пара – аминобензойная кислота - новокаин, новокаинамид. Поскольку химическая структура сульфаметоксазола схожа с диуретиками (тиазиды и другие), пероральными гипогликемическими препаратами (глибенкламид), между ними возможно развитие перекрестной аллергии.

Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

Предостережения и информация для пациента. При патологии почек назначается под контролем врача, с осторожностью. Строго придерживаться схемы назначения препарата. При появлении сыпи, кашля, артралгии и других симптомов прием следует немедленно прекратить и обратиться к врачу. Рекомендуется обильное щелочное питье (2-3 л жидкости в сутки).

Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

Формы выпуска, дозировка. Таблетки (блистеры) 120, 400, 960 мг/80 мг; сироп (флаконы) 240 мг/5 мл – 50, 100 мл; сироп (флаконы) 30 мг/мл – 100 мл; таблетки 800 мг/160 мг; суспензия для приема внутрь (флаконы) 240 мг/5 мл – 50, 60, 80, 100, 120 мл; таблетки 480 мг; суспензия оральная для детей (флаконы) 240 мг/5 мл – 50, 100 мл; раствор для внутривенного введения (ампулы) 400 мг/80 мг – 5 мл; таблетки для детей 100 мг/20 мг.

Фирмы: Apotex Inc., Канада; F.Hoffmann - La Roche Ltd., Швейцария; F.Hoffmann La Roche Ltd. Manufactured by Roche Fontenay, Франция; Berlin – Chemie AG, Германия; Berlin – Chemie AG/Menarini Group, Германия; Agio Pharmaceuticals Ltd, Индия; Natur Produkt, Франция; Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works, Польша; Terpol Pharma-ceutical Works SA, Польша; Polfa in Pabianice Pharmaceutical works, Польша; Grodziskie Mazovezkie, Польша; Шелковский витаминный завод ОАО, Россия; ICN Polfa Rzeszow A.S., Польша; Акрихин ХФК ОАО, Россия; Ай Си Эн-Лексредства ОАО Курск, Россия; Биосинтез ОАО, Пенза, Россия; Creat Laboratoires.,Франция; Pharmamed Ltd, Мальта; Cadila Healthcare Pvt Ltd, Индия; Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия; Glaxo – Wellcome Operations, Великобритания; Egis SA, Венгрия; Cipla Ltd, Индия.

Особенности хранения. Список Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 250 С.

 


В качестве источников информации о ценах использовались:  

1. Государственный реестр цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (27-е издание, по состоянию на 21.10.2009 г.; http://www.regmed.ru). В п.6 формулярной статьи данная цена обозначалась в квадратных скобках под цифрой 1.  

2. Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ «О государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные средства (по торговым наименованиям), отпускаемые по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» от 02 октября 2006 г. №2240-Пр/06. В п.6 формулярной статьи данная цена обозначалась в квадратных скобках под цифрой 2.  

3. Британский национальный формуляр 56 (British National Formulary 56), сентябрь 2008 года. Цены в фунтах стерлингах были переведены в рубли по курсу 1£ = 48,44 руб. по состоянию на 02 февраля 2010 г. В п.6 формулярной статьи данная цена обозначалась в квадратных скобках под цифрой 3.  

4. Электронные прайс-листы розничных цен на лекарственные препараты в аптеках г.Москвы (http://www.medlux.ru.) по состоянию на 10 февраля 2010г. В п.6 формулярной статьи данная цена обозначалась в квадратных скобках под цифрой 4.  Поскольку в отечественных документах на каждое международное непатентованное название лекарственного препарата было представлено, как правило, множество торговых наименований лекарственных препаратов в различных дозировках и упаковках, рассчитывалась минимальная и максимальная цена для наименьшей из представленных дозировок. Таким образом, для каждого лекарственного средства даны минимальное и максимальное значение цены (как правило, цена в виде разброса: «от…до»), рассчитанной для наименьшей дозировки лекарственного препарата, содержащейся в единице лекарственной формы (ампуле, таблетке, капсуле, флаконе, шприц – тюбике, тубе).  

Источник: Справочник лекарственных средств Формулярного комитета при Президиуме РАМН, 2010 г.